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Verhaltenstherapie

Unser Verhalten ist über eine Vielzahl an Erfahrungen erlernt worden. Über die Motivation wird es je nach Situation, wie es uns passend erscheint, eingesetzt. Die Verhaltenstherapie integriert Erkenntnisse aus unterschiedlichen wissenschaftlichen Fachgebieten. Insbesondere die Lerntheorien bilden die Grundlage des verhaltenstherapeutischen Wissens und Vorgehens sowie die Sozialpsychologie und die Psychophysiologie.

Die grundlegende Annahme der Verhaltenstherapie besagt, dass Verhaltensstörungen – ebenso wie andere Formen von Verhalten – meist erst erlernt wurden. Unter Verhalten wird hierbei nicht nur beobachtbares Verhalten verstanden, sondern ebenso Gefühle, Gedanken und physische Prozesse. Erlernte Prozesse können durch Neulernen auch verändert werden. Verhaltensstörungen bilden häufig das Endergebnis einer langen individuellen Lerngeschichte. Jeder Mensch kann über „gute“ und „schlechte“ Verhaltensmuster verfügen. Ein Verhaltensmuster kann schlecht sein, wenn der Mensch sich selbst oder seinem sozialen Umfeld damit schadet. Diesen schlechten Gewohnheiten möchte die Verhaltenstherapie entgegenwirken und sie durch gute Verhaltensmuster ersetzen.

Grundmuster der Verhaltenstherapie

Grundlegend in der Verhaltenstherapie ist das Einüben eines sogenannten Zielverhaltens – also eines erwünschten Verhaltens – Schritt für Schritt. Die Schritte beginnen mit einer konkreten Analyse des jeweiligen Verhaltens und einer daraus folgenden individuellen Bestimmung der einzelnen Lernabschnitte. Der Patient muss lernen, in kleinen Schritten zu Besserungen zu kommen. Zudem wird ein Belastungstraining für neu erlerntes Verhalten durchgeführt. Es folgt ein Lernschritt der Selbstkontrolle und nach Abschluss der eigentlichen Therapie gelegentliche Wiederholungsstunden, um Gelerntes aufzufrischen.

Die Verhaltenstherapie zielt auf eine Veränderung des Verhaltenspektrums ab.

Methoden der Verhaltenstherapie

Operante Verfahren

Therapietechniken, die lerntheoretische Prinzipien gezielt nutzen, nennt man operante Verfahren. Operante Verfahren spielen auf dem Weg zur Verhaltensänderung eine große Rolle und können zum Aufbau und zum Abbau von Verhalten angewendet werden. Die operanten Methoden arbeiten mit positiver und negativer Verstärkung. Sie spielen eine wesentliche Rolle bei der Interaktion zwischen Patient und Therapeut. So beeinflussen sie jeden therapeutischen Prozess.
Beim Verhaltensaufbau kann der Schwerpunkt auf Erwerb und Ausformung eines kaum oder gar nicht vorhandenen Verhaltens liegen. Dies kann zum Beispiel Kontaktaufnahme bei Menschen, die ausgesprochen unsicher sind, sein oder der Spracherwerb bei einem Kind mit Autismus. Bei der Ausformung von Verhalten nähert sich der Patient schrittweise einem Zielverhalten. Zunächst werden Anfangsschritte des gewünschten Verhaltens bekräftigt und später Verhaltenselemente durch positive Verstärkung aufgebaut, die bisher nicht oder unzureichend vorhanden waren. Ein weiterer Ansatz zum Verhaltensaufbau ist die Verknüpfung einzelner, bereits vorhandener Verhaltensweisen zu einem schlüssigen Handlungsablauf.

Selbstkontrollmethoden

Ein Ziel der Verhaltenstherapie ist das Selbstmanagement und damit auch die Selbstkontrolle. Methoden zur Selbstkontrolle unterstützen den Patienten bei der eigenen Kontrollübernahme im Verlauf einer Therapie. 
Methoden der Selbstkontrolle sind:

  • Selbstbeobachtung: Sie bildet die Basis, denn anhand der Beobachtungen wird eine sogenannte Baseline des Verhaltens als Grundlage für spätere Erfolgskontrollen erstellt.
  • Selbstverstärkung und Selbstbestrafung: der Patient muss selbst Verstärker finden und anwenden, durch welche unerwünschtes Verhalten abgebaut und erwünschtes Verhalten aufgebaut wird.
  • Stimuluskontrolle: Bedingungen, die ein unerwünschtes Verhalten auslösen, werden vom Patienten erkannt und entfernt oder an einem alternativen Umgang mit diesen Bedingungen gearbeitet. Alkoholkonsum beispielsweise darf nicht mehr mit gemütlicher Geselligkeit belohnt werden.
  • Gedankenstopp: Stellen sich unerwünschte Gedanken ein, unterbricht ein Stoppsignal, das zuvor mit dem Therapeuten antrainiert wurde, den Gedankenfluss. Im Anschluss daran soll zu positiven Alternativgedanken übergegangen werden.
Therapeutisches Rollenspiel

Die Methode des Rollenspiels hat eine weitreichende Tradition in der Verhaltenstherapie. Durch Hilfe des Rollenspiels wird eine Verbesserung zwischenmenschlicher Beziehungs- und Konfliktfähigkeit für den Patienten angestrebt. Rollenspiele dienen der Diagnostik, erhöhen die Beteiligung in der therapeutischen Arbeit, dienen der Einübung neuer Verhaltensmuster, können Realitätseinschätzungen des Patienten sichtbar machen und helfen bei der Einübung neuer Selbstschemata.
Rollenspiele sind lebendig und gehen mit einer hohen emotionalen Beteiligung des Patienten einher. Der Therapeut muss den Patienten dabei unterstützen, Grenzen zu ziehen und auf die eigene Belastbarkeit zu achten und emotionale Überforderung verhindern.​

Konfrontationsverfahren

In der Verhaltenstherapie umfasst der Begriff Konfrontationsverfahren eine sehr heterogene Gruppe von therapeutischen Behandlungsmethoden. Die Gemeinsamkeit ist die Konfrontation (auch Exposition genannt) des Patienten mit einem aversiven – angstbesetzten – Reiz. Diesem aversiven Reiz folgt bei den Patienten ein schwieriges Verhalten. Meist handelt es sich hierbei um ein Flucht- oder Vermeidungsverhalten.
Das gemeinsame Ziel aller Konfrontationsverfahren ist die Verhinderung des Flucht- oder Vermeidungsverhaltens. Auf diese Weise soll der Patient die Erfahrung sammeln, dass die eigentlich erwarteten unangenehmen Folgen ausbleiben. Es kann zu einer Neubewertung und veränderten Wahrnehmung kommen.
Einen Hauptanwendungsbereich finden Konfrontationsverfahren in der Behandlung von Angststörungen. Auch bei Zwangsstörungen, Bulimie, Abhängigkeitsstörungen und posttraumatischen Belastungsstörungen kommen Konfrontationsverfahren zum Einsatz.

Psychophysiologische Methoden
  1. Ein Verhaltenstherapeut erfasst für gewöhnlich ein zu beobachtendes Verhalten auf unterschiedlichen Ebenen:
  • durch den (mündlichen) Bericht des Patienten
  • durch Beobachtung des motorischen Verhaltens des Patienten
  • durch die dazugehörigen physiologischen Komponenten

Bei einem Patienten mit Panikattacken zum Beispiel ist zum einen festzuhalten, dass er nach eigenem Bericht angibt, in welchen Situationen die Attacken auftreten, dass er in bestimmten Situationen fluchtartig dem Ausgang zustrebt (Motorik) und zudem kann beispielsweise die Herz- oder Atemfrequenz in der bestimmten Situation erfasst werden (physische Reaktion).
Die am meisten etablierte und am besten untersuchte psychophysiologische Methode ist das Biofeedback-Training. Hierbei werden physiologische Vorgänge mithilfe physiologischer Messungen dem Bewusstsein zugänglich gemacht, so dass in der Folge bewusst auf diese eingewirkt werden kann. Eine Trainingsphase des Biofeedbacks beginnt mit der Wahrnehmung des Biosignals. Hierfür werden Beschwerden protokolliert und eine „Baseline“ erstellt, indem physische Reaktionen, beispielsweise die Herzfrequenz, im Ruhezustand gemessen werden. Daraufhin erfolgt das Erlernen der Kontrolle über dieses Signal.
Das Erlernen der Kontrolle kann durch bewusst eingesetzte trainierte Entspannungstechniken, wie zum Beispiel autogenem Training, erfolgen. Schließlich kann die in der Therapiesitzung trainierte Kontrolle über die physischen Reaktionen auf den Alltag übertragen werden. Übt der Patient die Entspannungstechniken gründlich und beherrscht diese sehr gut, kann es letztendlich so weit kommen, dass in einer Stresssituation allein die Vorstellung der Technik ausreicht, um die physiologische Reaktion zu kontrollieren.

Kognitive Verfahren

Unter Kognitionen werden in der Verhaltenstherapie der Vorgang des Denkens und das Produkt dieses Denkprozesses erfasst. So sind Wahrnehmungen, unser Gedächtnis, Glauben, Wertvorstellungen, die Sprache, Problemlösestrategien und Urteile unter diesem Begriff zusammengefasst. Kognitionen sind wichtige Mechanismen des emotionalen Erlebens. Emotionen stellen das Ergebnis eines Bewertungsprozesses in zwei Stufen dar. Zunächst wird eine Situation eingeschätzt und bewertet, schließlich werden Handlungsstrategien bewertet und selektiert.
Bearbeitet werden somit bevorzugt konkrete Alltagsprobleme. Zwischen den Sitzungen muss der Patient „Hausaufgaben“ erledigen, in denen in der Therapie Erlerntes im Alltag zum Einsatz kommt. In den Sitzungen interpretiert und analysiert der Therapeut die Kognitionen des Patienten und bringt ihn über gezielte Fragestellungen dazu, die automatischen Gedanken und Einstellungen zu verbalisieren, nachzuvollziehen und zu prüfen. Man nennt dies auch die „Sokratische Methode“. Sie soll den Patienten dazu bringen, selbst festzustellen, dass seine Denkweise nur eine Möglichkeit von vielen darstellt und es alternative Interpretationen zu ein und derselben Situation geben kann, die gegebenenfalls eher der Realität entsprechen. Durch das Bewusstmachen anderer Handlungsmöglichkeiten und Denkweisen sollen Änderungsprozesse in Gang gesetzt werden.

Soziales Kompetenztraining

Die soziale Kompetenz ist ein Oberbegriff für Fähigkeiten wie Selbstbehauptung, Selbstsicherheit und soziale Fertigkeiten. Somit trägt die soziale Kompetenz zur Lebensqualität eines jeden Menschen bei. Ein sozial inkompetentes Verhalten zeigt sich bei Menschen, die in bestimmten sozialen Situationen nicht mit der angemessenen Verhaltensweise reagieren. Es handelt sich hierbei zum Beispiel um besonders schüchterne Menschen, die ein Vermeidungsverhalten in Bezug auf bestimmte soziale Situationen haben.
Ein Grundgedanke von Ansätzen der Kompetenztheorien ist, dass Menschen in unterschiedlichem Maß über Fertigkeiten verfügen, um zwischen sozialer Anpassung und individuellen Bedürfnissen Kompromisse zu finden und durchzusetzen. Ein Training der sozialen Kompetenz kann Tendenzen zur Selbstverwirklichung oder Tendenzen zur Anpassung jeweils stärken oder schwächen, um eine Balance für den Behandelten zu finden.

Fallbeispiele

Fallbeispiel Zwangshandlung

Marlene ist 24 und Hausfrau. Da Marlene sehr schnell nach ihrem Schulabschluss heiratete und bald ihr Sohn zur Welt kam, hat sie nie eine Ausbildung gemacht. Ihr Mann arbeitet viel und sie ist oft alleine zu Hause mit dem kleinen Sohn. Marlene ist eine sehr fürsorgliche, zum Teil überbesorgte Mutter. Ihr Sohn war besonders im ersten Lebensjahr häufig sehr krank und Marlene hat sich in dieser Zeit angewöhnt, oft die Hände zu waschen. Das gab ihr das Gefühl, das Kind vor Krankheiten schützen zu können. Auch sonst achtet Marlene sehr auf Sauberkeit. Inzwischen ist ihr Sohn vier Jahre alt und kerngesund. Marlene legte die Angewohnheit, sich oft die Hände zu waschen, jedoch nicht ab. Im Gegenteil, inzwischen verspürt sie alle paar Minuten das Bedürfnis, sich gründlich die Hände zu reinigen.

Ihren Mann stört das schon lange. Zunächst machte er sich darüber lustig, dass man nicht einmal mehr in Ruhe einen Film schauen kann, ohne dass seine Frau immer wieder ins Bad läuft, nachdem sie etwas gegessen oder angefasst hat. Nach und nach macht sich Marlenes Mann jedoch Sorgen wegen des Verhaltens seiner Frau und zeigt sich immer häufiger genervt. Auch Marlene fühlt sich in ihrem Alltag beeinträchtigt, doch sie hat das Händewaschen nicht mehr unter Kontrolle.

Sie entscheidet sich für eine Therapie und lässt sich von ihrem Hausarzt zu einem Verhaltenstherapeuten überweisen.

Der Therapeut fordert Marlene zunächst auf, ein genaues Protokoll über die auslösenden Situationen für ihr zwanghaftes Händewaschen zu führen. Diesen Situationen soll sie sich ganz bewusst aussetzen, zum Beispiel mit ihrem Sohn ausgiebig auf dem Spielplatz im Sand buddeln. Damit Marlene in den auslösenden Situationen nicht ihrer Zwangshandlung nachgibt und beispielsweise vom Spielplatz mit ihrem Sohn flüchtet, um sich zu Hause die Hände zu waschen, trainiert der Therapeut mit ihr zusätzlich den Gedankenstopp. Taucht bei Marlene der Gedanke an das Händewaschen auf, so soll sie zunächst laut und deutlich „Stopp“ sagen, um den Gedanken zu beenden. Im Verlauf der Therapie reicht irgendwann ein gedachtes „Stopp“, um innezuhalten und sich die objektive Unnötigkeit der Handlung bewusst zu machen. Der Therapeut empfiehlt Marlene zudem Alternativhandlungen. Wenn der Zwang stark wird, soll sie für Ablenkung sorgen und aus ihrem Schneckenhaus kommen, sich mehr mit Freundinnen treffen und Unternehmungen machen.

Zusätzlich zu den praktischen Hilfestellungen und Übungen redet Marlene mit ihrem Therapeuten über ihr Leben und ihre Familie, die Sorge um ihren Sohn und das Gefühl, allein für diese verantwortlich zu sein, weil ihr Mann so häufig abwesend ist. Gleichzeitig fühlt sich Marlene von ihrem Mann als dem Brötchen-Verdiener der Familie sehr abhängig. Durch gezielte Fragestelllungen des Therapeuten erarbeitet Marlene alternative Möglichkeiten für die Gestaltung ihres Lebens und ist ermutigt, etwas gegen ihre gefühlte Abhängigkeit zu tun und mit ihrem Mann über diese zu reden.

Marlene besinnt sich durch ihren Therapeuten wieder auf Dinge, die ihr früher Freude bereitet haben. Sie war in ihrer Jugend immer sozial engagiert, doch als junge Mutter blieb ihr dazu nur noch wenig Zeit. Marlene arbeitet mit ihrem Therapeuten und in Gesprächen mit ihrem Mann Schritte aus, die sie wieder zu einem unabhängigen Leben führen sollen. Ein erster Schritt soll sein, den Sohn in einem Kindergarten betreuen zu lassen. Bisher scheute sich Marlene davor, die Verantwortung für ihren Sohn abzugeben. Als nächsten Schritt möchte Marlene eine Ausbildung zur Alltagsbegleiterin machen. Ein Beruf, der ihr Freude bereiten würde und mit dessen Hilfe sie sich nicht mehr so abhängig fühlen würde.

Inzwischen geht Marlene nur noch einmal im Monat zu ihrem Therapeuten. Sie freut sich auf die Sitzungen, weil sie stolz auf ihre Fortschritte ist. Ihre Zwangshandlung hat sich gelegt. Ihr Sohn hat einen Platz in einem städtischen Kindergarten und in zwei Monaten wird Marlene mit ihrer Ausbildung beginnen.

Fallbeispiel rauchfrei durch Verhaltenstherapie

Ralf ist 45 und führt ein mittelständisches Unternehmen. Er ist Familienvater von drei Kindern. Er raucht seit seinem 14. Lebensjahr. Ralf war nie übermäßig sportlich aktiv, doch an den Wochenenden holt er gerne das Fahrrad aus dem Keller oder geht eine Runde joggen. Seit einiger Zeit ist er bei diesen Aktivitäten sehr kurzatmig. Zudem schläft ihm auffallend häufig das rechte Bein ein. Ralf hat ein ungutes Gefühl. Gedanklich zieht er schon eine Verbindung zwischen seinen gesundheitlichen Problemen und seinem starken Nikotinkonsum. Er sucht seinen Hausarzt auf. Dieser untersucht ihn gründlich und bestätigt Ralfs Vermutung, dass seine Probleme mit dem Rauchen in Verbindung stehen. Er legt ihm nahe, so schnell wie möglich auf den Zigarettenkonsum zu verzichten.

Ralf hat im Laufe seines Lebens schon etliche Versuche gestartet, auf das Rauchen zu verzichten, wurde jedoch immer wieder rückfällig. Ralf ist inzwischen ernsthaft um seine Gesundheit besorgt, doch fürchtet er, es wieder nicht langfristig zu schaffen, zumal er beruflich stets viel Stress hat und ihm allein der Gedanke an den Zigarettenentzug noch mehr Stress bereitet.

Ralf redet über seine Bedenken mit seinem Hausarzt. Dieser empfiehlt ihm eine Verhaltenstherapie. Ralf hält eine Therapie zunächst für eine zu drastische Maßnahme. Doch sein Arzt erklärt ihm, dass die Verhaltenstherapie eine der erfolgreichsten Maßnahmen zur Entwöhnung von Rauchern ist und letztendlich nichts anderes als Hilfe zur Selbsthilfe. Ohne die Hilfe von Medikamenten soll das Nichtrauchen erreicht werden, indem Gewohnheiten hinterfragt und überwunden werden. Ralf lässt sich von seinem Hausarzt zwei Verhaltenstherapeuten empfehlen, die viel Erfahrung mit Suchtpatienten haben. Zunächst empfindet er es als seltsam, Therapeuten aufzusuchen, die auch Patienten mit Alkohol- und anderen Drogenproblemen behandeln. Doch bereits die ersten Probesitzungen nehmen ihm seine Bedenken. Zu beiden Therapeuten fasst er schnell Vertrauen und lässt sich so gleich auf zwei Wartelisten setzen. Nach einigen Monaten wird bei einem der Therapeuten ein Behandlungsplatz frei und Ralf beginnt zuversichtlich seine Therapie.

Der Therapeut arbeitet mit Ralf gemeinsam Zusammenhänge zwischen Situationen und dem Griff zur Zigarette heraus. Die Frage des „Warum“ ist zentral. Warum verspürt Ralf das Bedürfnis zu rauchen, wenn er gestresst ist. Auch erklärt der Therapeut Ralf ganz konkret und detailliert die körperlichen Vorgänge beim Rauchprozess und wie aus diesen die Sucht resultiert. Natürlich wusste Ralf vorher schon, dass Rauchen abhängig macht und ungesund ist, doch die Details waren ihm nicht klar und schärfen sein Bewusstsein dafür, was er seinem Körper all die Jahre zugemutet hat.

Ralf und der Therapeut entwickeln Strategien, wie Ralf seinen Alltag ohne Zigaretten meistern kann. Ralf begreift allmählich, dass Rauchen ihm nicht den Stress nimmt, sondern einen zusätzlichen Stressfaktor darstellt. Er nimmt sich vor, das Problem seiner beruflichen Belastung an der Wurzel zu packen und ansonsten Entspannung nicht in schnell eingeschobenen Zigarettenpausen, sondern zukünftig in abendlichen Ritualen, wie einem Saunagang, zu finden. Zudem hat Ralf die Idee, als zusätzliche Motivation das Geld, das er ansonsten für Zigaretten ausgibt, ein Jahr lang zurück zu legen und dann seinen Kindern etwas Schönes davon zu kaufen. Der Therapeut rät Ralf, sich selbst das Rauchen so schwer wie möglich zu machen, indem er zum Beispiel kein Feuerzeug mehr bei sich trägt und so stets jemanden um Feuer bitten müsste. Er soll die Zigaretten nicht mehr langsam inhalieren, sondern in kurzen schnell hintereinander folgenden Zügen rauchen, um ein Genussgefühl zu vermeiden.

Nach den ersten Sitzungen nimmt Ralf eine Gruppentherapie bei seinem Therapeuten wahr. Der gemeinsame Wunsch, die Nikotinsucht zu überwinden und Erfolge und Nichterfolge in der Gruppe zu berichten, stärkt Ralfs Durchhaltewillen.

Inzwischen vermisst Ralf nur noch selten seine Zigaretten. Einmal im Monat geht er noch zur Gruppentherapiesitzung, weil diese ihm einen gewissen Rückhalt gibt. Auch gesundheitlich hat sich der Nikotinverzicht schon positiv bemerkbar gemacht. An den Wochenenden kann Ralf bei gemeinsamen Radtouren wieder mit dem Rest der Familie mithalten.

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